미국 의료보험은 의료보험 전문가도 의사도 모든 것을 알지 못한다는 말이 있을 정도로 복잡하다. 의사들도 당연히 보험이 커버되는 것을 생각하고 진료를 하고, 후에 보험회사에 비용을 청구하지만, 거절되는 사례가 빈번하다. 직접 미국 의료보험 플랜을 선택하고 가입해야 하는 사람 입장에서 알아두면 도움이 되는 용어들을 알아보자.
- 미국 의료보험 용어 설명
- 미국 의료보험 플랜 형태
- 미국 의료보험 카드 정보 확인하기
미국 의료보험 Medical insurance
미국 의료보험 용어 설명
🔲 In-Network Services (내부 네트워크 서비스)
: 보험사의 네트워크 안에 있는 병원이나 의사로부터 제공되는 의료 서비스를 말합니다. 이 네트워크 내에서 받는 서비스는 일반적으로 보험 혜택이 더 많습니다.
예: 보험사와 계약을 맺은 병원에서 진료를 받을 경우, 진료비의 대부분을 보험사가 부담합니다.
🔲 Out-of-Network Services (외부 네트워크 서비스)
: 보험사의 네트워크 밖의 의료 제공자로부터 받는 서비스입니다. 이 서비스에 대한 보험 혜택은 일반적으로 적으며, 환자가 부담해야 하는 비용이 더 많을 수 있습니다.
예: 네트워크 밖의 병원에서 수술을 받을 경우, 환자가 더 많은 비용을 직접 지불해야 할 수 있습니다.
🔲 Copay (공동 부담금)
: 의료 서비스나 처방약에 대해 지불해야 하는 정해진 금액입니다. 나머지 비용은 보험 계획이 부담합니다.
예: 의사 방문시 $20의 공동 부담금을 내고, 나머지는 보험사가 지불합니다.
🔲 Deductible (Ded; 공제금)
: 보험 계획이 비용을 지불하기 시작하기 전에 당신이 지불해야 하는 금액입니다. 예를 들어, 공제금이 $1,000이라면, 보험 계획은 당신이 이 금액을 지불한 후에야 비용을 지불하기 시작합니다.
예: $1,000의 공제금을 다 지불한 후, 그 이후로 발생하는 의료 비용은 보험에서 지불합니다.
🔲 Coinsurance (공동 보험금)
: 보험 혜택을 받을 수 있는 의료 서비스의 비용에서 당신이 부담해야 하는 비율을 의미합니다. 공제금을 지불한 후에도 남은 비용에 대해 일정 비율을 당신이 부담합니다.
예: 의료 비용이 $500 발생했고 공동 보험금이 20%라면, 당신은 $100을 추가로 지불합니다.
🔲 Out-of-Pocket Maximum (OOPM; 최대 부담금 한도)
: 보험 계획 연도 동안 지불해야 하는 최대 금액입니다. 이는 보험 가입자가 예상치 못한 고액의 의료 비용에 대해 보호받을 수 있도록 하는 장치입니다. 보험사는 이 한도에 도달한 후에는 추가적인 의료 비용을 전액 커버하게 됩니다.
예: 최대 부담금 한도가 $3,000일 경우, 이 금액을 다 지불하면 그 이후의 의료 비용은 보험사가 전액 부담합니다.
🔲 Preventive Care (예방 관리)
: 질병이나 기타 건강 문제를 예방하기 위한 검진, 상담 등의 일상적인 건강 관리를 말합니다.
예: 정기적인 건강 검진이나 백신 접종 등이 예방 관리에 포함됩니다.
🔲 Premium (보험료)
: 매월 건강 보험에 대해 지불하는 금액입니다. 보험료는 보험 가입자가 보험 계약을 유지하기 위해 정기적으로 지불하는 비용으로, 이 금액은 보험 플랜의 종류, 커버리지 범위, 가입자의 나이, 건강 상태, 지역 등 다양한 요인에 따라 달라질 수 있습니다.
🔲 HSA, Health Savings Account (건강 저축 계좌)
: 세전 수입으로 의료 비용을 지불할 수 있게 해주는 저축 계좌입니다. 건강 저축 계좌에 매달 일정 금액을 저축하여 나중에 의료비로 사용합니다.
🔲 Formulary (처방 약품 목록)
: 처방약 플랜이나 보험 플랜에서 보장하는 처방약 목록입니다. 보험 플랜에서 지정한 특정 약품만 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
🔲 All Walk-in/Convenience Clinics (모든 워크인/편의 클리닉)
: 이는 사전 예약 없이 방문할 수 있는 클리닉을 의미합니다. 주로 간단하고 긴급하지 않은 의료 서비스를 제공합니다. 편의성이 높고, 일반적인 감기, 감염, 소소한 부상 등의 치료를 위해 사용됩니다.
예: 동네에 있는 워크인 클리닉에 가서 감기 증상으로 진료를 받고 약을 처방 받는 경우.
🔲 Virtual Care (가상 치료)
: 온라인 또는 전화를 통해 의료 서비스를 제공하는 방식입니다. 환자는 의사나 다른 의료 전문가와 직접 대면하지 않고도 상담, 진료, 처방 등의 서비스를 받을 수 있습니다. 특히 원격 지역에 거주하는 환자나 바쁜 일정을 가진 환자에게 유용합니다.
예: 화상 통화를 통해 의사에게 증상을 설명하고, 가정에서 진료를 받고 처방전을 받는 경우.
🔲 Urgent Care (긴급 치료)
: 긴급 치료센터는 예약 없이도 방문할 수 있는 의료 시설로, 일반적으로 병원 응급실보다는 덜 긴급한 상황에 적합합니다. 이러한 센터는 주로 저녁이나 주말과 같이 일반 의료 기관이 닫혀 있는 시간에도 운영되며, 감기, 독감, 간단한 부상 등을 치료합니다.
예: 일요일에 발목을 삐어 긴급 치료센터를 방문하여 엑스레이 검사와 치료를 받는 경우.
🔲 Emergency Care (응급 치료)
: 응급 치료는 생명을 위협하는 심각한 의료 상황에서 제공되는 치료입니다. 병원의 응급실에서 주로 이루어지며, 심각한 부상, 중대한 건강 문제, 심장 마비, 뇌졸중 등과 같은 긴급한 상황에 적합합니다.
예: 심한 가슴 통증이나 호흡 곤란을 겪을 때 병원 응급실을 방문하여 즉각적인 치료를 받는 경우.
🔲 Chiropractic Care (카이로프랙틱 치료)
: 척추와 근골격계 문제를 비수술적으로 치료하는 방법입니다.
예: 요통 완화를 위해 카이로프랙터에게 주기적인 치료를 받는 경우.
🔲 Physical, Speech, and Occupational Therapy (물리, 언어, 직업 치료)
: 신체적, 언어적, 직업적 기능 회복을 위한 치료 서비스입니다.
예: 사고 후 재활을 위해 물리치료사의 도움을 받는 경우.
🔲 Outpatient Surgery (외래 수술)
: 병원에 입원하지 않고 시행되는 수술 서비스입니다.
예: 일일 외래 환자로 소화기 내시경 수술을 받는 경우.
🔲 Prosthetics (의족/의수)
: Prosthetics는 신체의 상실된 부분을 대체하기 위해 사용되는 인공적인 장치를 의미합니다. 이러한 장치는 신체의 기능을 부분적으로나 완전하게 복구하는 데 도움을 줄 수 있으며, 신체의 다양한 부분에 사용될 수 있습니다.
예: 사고로 팔이나 다리를 잃은 환자가 일상생활을 영위할 수 있도록 의수나 의족을 착용하는 경우.
🔲 Durable Medical Equipment (DME, 내구성 있는 의료 장비)
: Durable Medical Equipment은 환자의 의료 상태를 관리하거나 특정 질병이나 상해로 인한 불편함을 완화하기 위해 사용되는 장기간 사용할 수 있는 의료 장비를 말합니다. 이러한 장비는 주로 환자의 집에서 사용되며, 거동 불편한 환자의 생활을 돕기 위해 설계되었습니다.
예: 호흡기 질환을 가진 환자가 집에서 산소 발생기를 사용하거나, 휠체어, 보행 보조기, 병상과 같은 장비를 사용하는 경우.
🔲 Travel Benefit (여행 혜택)
: 여행 혜택은 의료 보험 플랜이 보험 가입자가 여행 중일 때도 일정 범위의 의료 서비스를 제공하는 것을 의미합니다. 이 혜택은 여행 중 발생할 수 있는 의료상의 비상 사태에 대비하여 보험 가입자에게 필요한 보호를 제공합니다.
예: 해외 여행 중에 갑작스럽게 아플 때, 보험 플랜의 여행 혜택으로 현지에서 필요한 의료 서비스를 받는 경우.
🔲 National Coverage (전국적 보장)
: 전국적 보장은 보험 플랜이 전국 어디서나 의료 서비스를 제공하는 것을 의미합니다. 이는 보험 가입자가 여행이나 이사 등으로 다른 지역에 있을 때도 보장을 받을 수 있음을 의미합니다. 전국적 보장을 제공하는 플랜은 보통 네트워크 내의 의료 서비스 제공자가 전국적으로 넓게 분포해 있습니다.
예: 다른 주로 이사를 갔을 때도, 원래의 의료 보험 플랜을 통해 새로운 지역에서 의료 서비스를 이용하는 경우.
미국 의료보험 플랜 형태
미국 의료보험은 회사에 따라 다양한 플랜을 선택할 수 있다. 가족 구성원의 수, 나이, 건강 상태, 의료 서비스 사용 빈도, 재정적 여건 등을 고려하여 적절한 플랜을 선택하는 것이 중요하다. 플랜의 세부 내용과 비용, 제공되는 서비스 범위를 면밀히 검토하고, 필요한 경우 전문가의 조언을 구하는 것을 추천한다.
🔲 Health Maintenance Organization (HMO)
: HMO 플랜에서는 가입자가 주치의(Primary Care Physician, PCP)를 지정해야 합니다. 이 주치의는 가입자의 전반적인 건강 관리를 담당하고, 필요한 경우 전문의나 다른 의료 서비스로의 의뢰(referral)를 결정합니다.
HMO는 네트워크 내의 의료 서비스에 집중되어 있으며, 주치의의 의뢰가 없는 경우 대부분의 전문 의료 서비스는 보장되지 않습니다.
예: 주치의를 통해 특정 전문의에게 의뢰를 받아야 그 전문의의 진료가 보험 혜택을 받을 수 있습니다.
🔲 Preferred Provider Organization (PPO)
: PPO 플랜에서는 주치의를 지정할 필요가 없습니다. 가입자는 네트워크 내외의 의료 서비스 제공자를 자유롭게 선택할 수 있으며, 주치의의 의뢰 없이도 전문의를 직접 방문할 수 있습니다.
PPO는 네트워크 내의 서비스를 이용할 경우 더 나은 혜택을 제공하지만, 비용이 더 높은 편입니다.
예: 전문의에게 직접 예약하고 방문하여 진료를 받고, 이 비용의 일부를 보험에서 지불합니다.
🔲 Exclusive Provider Organization (EPO)
: EPO 플랜은 주로 HMO와 PPO의 중간 형태로, HMO처럼 주치의(PCP)를 지정할 필요가 없으며, PPO처럼 주치의의 의뢰 없이도 전문의를 직접 방문할 수 있습니다.
EPO 플랜은 가입자가 보험 회사와 계약을 맺은 의료 서비스 제공자(즉, 네트워크 내의 제공자)만 이용할 수 있도록 합니다. 네트워크 외부의 서비스를 이용하면, 그 비용은 대부분 보장되지 않습니다(응급 상황은 예외일 수 있음). 네트워크 내에서 필요한 서비스를 모두 받을 수 있는지 고려해야 합니다.
🔲 Medicare Advantage Plans
: 미국의 공공 의료 보험 프로그램인 메디케어(Medicare)의 한 부분으로, 민간 보험사들이 제공하는 대체 보험 플랜입니다. 일반적으로 Medicare Part C라고도 하는 Medicare Advantage 플랜은 기존 Medicare Part A(병원 보험)와 Part B(의료 보험)를 대체합니다.
이 플랜은 메디케어가 제공하는 혜택을 포함하면서, 다양한 종류의 보험 플랜(예: HMO, PPO, EPO)을 포함할 수 있습니다. 일반적으로 기본 메디케어 혜택 이외에도 처방약 커버리지, 시력 검사, 치과 치료, 청력 검사 등과 같은 추가적인 혜택을 제공할 수 있습니다.
각 플랜은 각각의 장단점이 있으며, 가입자의 건강 상태, 의료 서비스 이용 빈도, 개인적인 선호도 등에 따라 적합한 플랜을 선택하는 것이 중요하다. HMO는 일반적으로 비용 효율적이지만 서비스 선택의 유연성이 제한적인 반면, PPO는 더 높은 비용을 지불하면서도 더 많은 선택권과 유연성을 제공한다.
여기 몇 가지 일반적인 가족 구성에서 고려할 수 있는 플랜들에 대해 알아보자.
🔲 개인 또는 부부
: 질병이나 상해가 적고 의료 서비스 사용이 드문 경우, 높은 공제금과 낮은 월 보험료를 가진 High Deductible Health Plan (HDHP)이 적합할 수 있습니다. 이는 비교적 건강한 개인이나 부부에게 적합하며, HSA 계좌를 통해 세금 혜택을 받을 수 있습니다.
🔲 소규모 가족 (자녀 1~2명)
: 자녀가 있는 가족의 경우, 비교적 낮은 공제금과 적당한 월 보험료를 가진 PPO 또는 HMO 플랜이 적합할 수 있습니다. 이런 플랜들은 필요에 따라 일정 수준의 유연성을 제공하고, 자녀들의 정기적인 검진 및 응급 치료를 포함한 다양한 의료 서비스를 커버합니다.
🔲 대규모 가족 (자녀 3명 이상)
: 자녀가 많은 가족의 경우, 낮은 공동 부담금과 포괄적인 의료 서비스를 제공하는 플랜이 적합할 수 있습니다. 이 경우 HMO 또는 EPO 플랜을 고려해 볼 수 있습니다. 이러한 플랜은 네트워크 내 의료 서비스에 대한 접근성이 높고, 다양한 의료 필요를 충족시킬 수 있습니다.
🔲 노인이 포함된 가족
: 만성 질환을 앓고 있는 노인이 포함된 가족의 경우, 낮은 공동 부담금과 포괄적인 의료 혜택을 제공하는 플랜을 선택하는 것이 중요합니다. 이 경우, Medicare Advantage 플랜이나 고급 보험 혜택을 제공하는 PPO 플랜을 고려해 볼 수 있습니다.
미국 의료보험 카드 정보 확인하기
Ded IND/FAM
In network $100/$200
Out of network $600/$1,200
OOPM IND/FAM
In network $2,500/$4,000
Out of network $2,500/$4,000
이상 미국 의료보험에서 사용하는 용어들에 대해서 알아봤다. 복잡한 미국 의료보험인만큼 기초적인 용어를 잘 알아두는 것이 의료보험 플랜을 선택할때 도움이 될 수 있겠다.